Aanmeldformulier

Wil je je aanmelden voor een activiteit of traject bij WIJ 3.0? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in en we helpen je verder.

    Datum aanmelding: 25 juni 2022

    persoonlijke gegevens

    naam

    MVanders

    adres

    postcode (verplicht)

    woonplaats

    geboortedatum

    BSN

    e-mailadres (verplicht)

    telefoon

    Ik heb een

    Uitkering van het UWVUitkering van de gemeenteGeen uitkering

    Wat kunnen we voor je doen?

    Ik wil begeleiding naar vrijwilligerswerk.Ik wil begeleiding naar betaald werk.Ik wil begeleiding tijdens betaald werk (jobcoaching).Ik wil mij aanmelden voor de sociale of arbeidsmatige activiteiten op één van de locaties van WIJ3.0 of bij het Wijkbedrijf.

    Kijk hier als je meer wilt weten over de activiteiten die er zijn bij WIJ3.0

    Ik wil iets anders, namelijk:
    Ik weet het nog niet

    Heeft een hulp/zorgverlener je op ons aanbod gewezen?

    neeja

    zo ja:

    naam begeleider

    organisatie van de begeleider

    telefoonnummer

    e-mailadres

    Bijzonderheden

    Zijn er bijzonderheden die je wilt vermelden?

    Ik ga akkoord met opname van deze gegevens in het registratiesysteem van WIJ 3.0.

    Bekijk hier onze Privacyverklaring.