Aanmeldformulier

Wil je je aanmelden voor een activiteit of traject bij WIJ 3.0? Vul dan onderstaand formulier zo volledig mogelijk in en we helpen je verder.

Lukt het om de een of andere reden niet om het formulier in te vullen en te versturen? Geen probleem. Stuur dan een e-mail met je naam, contactgegevens en andere informatie naar aanmelden@wij30.nl en we nemen contact op.

    Datum aanmelding: 29 februari 2024

    persoonlijke gegevens

    naam

    MVX

    adres

    postcode (verplicht)

    woonplaats

    geboortedatum

    e-mailadres (verplicht - vul e-mailadres van je begeleider of verwijzer in als je geen e-mailadres hebt)

    telefoon

    Ik heb een

    Uitkering van het UWVUitkering van de gemeenteGeen uitkering

    Wat kunnen we voor je doen?

    Ik wil begeleiding naar vrijwilligerswerk.Ik wil begeleiding naar betaald werk.Ik wil begeleiding tijdens betaald werk (jobcoaching).Ik wil mij aanmelden voor een activiteit op een van de locaties van WIJ 3.0.

    Kijk hier als je meer wilt weten over de activiteiten die er zijn bij WIJ 3.0

    Ik wil iets anders, namelijk:
    Ik weet het nog niet

    Heeft een hulp/zorgverlener je op ons aanbod gewezen?

    neeja

    zo ja:

    naam begeleider

    organisatie van de begeleider

    locatie en behandelteam (indien relevant)

    telefoonnummer

    e-mailadres

    Bijzonderheden

    Zijn er bijzonderheden die je wilt vermelden?

    Ik ga akkoord met opname van deze gegevens in het registratiesysteem van WIJ 3.0.

    Bekijk hier onze Privacyverklaring.