Aanmeldformulier

Datum aanmelding: 1 oktober 2023

persoonlijke gegevens

naam

MVanders

adres

postcode (verplicht)

woonplaats

geboortedatum

BSN

e-mailadres (verplicht)

telefoon

Ik heb een

Uitkering van het UWVUitkering van de gemeenteGeen uitkering

Wat kunnen we voor je doen?

Ik wil begeleiding naar vrijwilligerswerk.Ik wil begeleiding naar betaald werk.Ik wil begeleiding tijdens betaald werk (jobcoaching).Ik wil mij aanmelden voor de sociale of arbeidsmatige activiteiten op één van de locaties van WIJ3.0 of bij het Wijkbedrijf.

Kijk hier als je meer wilt weten over de activiteiten die er zijn bij WIJ3.0

Ik wil iets anders, namelijk:
Ik weet het nog niet

Heeft een hulp/zorgverlener je op ons aanbod gewezen?

neeja

zo ja:

naam begeleider

organisatie van de begeleider

locatie/ afdeling (indien relevant)

telefoonnummer

e-mailadres

Gelieve dit veld leeg te laten.

Bijzonderheden

Zijn er bijzonderheden die je wilt vermelden?

antispamvraag: vul hier de eerste letter in van het woord spam

Ik ga akkoord met opname van deze gegevens in het registratiesysteem van WIJ 3.0.

Bekijk hier onze Privacyverklaring.